Ce formulaire est proposé par OralData, logiciel compagnon pour dentistes.
Questionnaire médical
Informations personnelles
Informations médicales
- Your treating dentist
- Date of your last medical examination
- Date of your last dental examination
| Do you have or have you had any of the following conditions? | Angina pectorisEndocarditisHigh blood pressureMyocardial infarctionHeart failureValvular heart diseaseRheumatic feverHeart rhythm disordersCardiovascular diseaseAsthmaRespiratory failureBone and joint diseaseSevere infectionEpilepsy or seizureLoss of consciousnessTetanic seizurePsychiatric disordersCongenital heart defectBlood diseaseLiver disease, hepatitisThyroid disordersDiabetesRenal failureChronic bronchitisOcular pathologyENT pathologyTuberculosisUlcer, gastritisSkin illnessDepression |
| Are you receiving or have you received any of the following treatments? | PacemakerHeart surgeryDialysisNeurosurgical proceduresRadiotherapyCorticosteroidsGrowth hormonesHIV positive serologyRecent blood testBisphosphonatesCorneal transplantJoint prosthesisChemotherapyTransfusion |
- Weight (kg)
- Height (cm)
- Would you like to add any additional information?
Signature
En cliquant sur le bouton ci-dessous, vos données recueillies dans le formulaire ci-dessus sont envoyées aux serveurs de OralData. Vos données sont uniquement accessibles par votre dentiste. Conformément à la réglementation applicable, vous disposez d’un droit d’accès à vos données personnelles ainsi qu’à votre dossier patient au sens de l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, et de droits de rectification, de suppression et, le cas échéant, de portabilité de vos données personnelles. Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ou, le cas échéant, en demander la limitation. Vous pouvez enfin définir des directives relatives au sort de vos données en cas de décès. Ces droits peuvent être exercés directement auprès de votre endodontiste. Au besoin, vous bénéficiez du droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.
